Непроходимость кишечника у детей

ЛЕКЦИЯ № 11. Врожденная непроходимость кишечника

Нарушение проходимости кишечника возможно связано с разными факторами врожденного характера. Чаще всего видится острая непроходимость (у новорожденных). Пороки развития кишечника, брыжейки и других органов брюшной полости смогут создавать анатомические предпосылки для периодического происхождения приступов непроходимости у детей любого возраста (рецидивирующая врожденная непроходимость). Эти состояния кроме этого требуют неотложной хирургической помощи.

Острая врожденная непроходимость кишечника

Острая непроходимость наиболее часто бывает вызвана пороком развития самой кишечной трубки (атрезии и стенозы кишки). Атрезии и субтотальные стенозы по клиническим показателям мало отличимы друг от друга. Острая врожденная непроходимость часто обусловлена сдавлением нормально сформированной кишечной трубки (наружный тип непроходимости). Сдавле—ние возможно вызвано разными обстоятельствами: неправильно расположенными сосудами брыжейки (чаще сдавливается двенадцатиперстная кишка верхней брыжеечной артерией); спайками брюшины, опухолью либо кистой брюшной полости, кольцевидной поджелудочной железой, которая охватывает двенадцатиперстную кишку в нисходящей части; нарушение эмбрионального вращения средней кишки.

Пара обособленно стоит мекониальная непроходимость, которая представляет собой наиболее раннее и тяжелое проявление врожденного кисто—фиброзного перерождения поджелудочной железы. В отличие от остальных видов непроходимости просвет кишечной трубки при мекониальном илеусе сохранен. Явления непроходимости появляются в связи с закупоркой терминального отдела подвздошной кишки поменянным меконием. Расширенная ее часть может внутриутробно перфорироваться, что ведет к происхождению спаечного процесса. Во многих случаях содержимое кишечника, попадая в туловище, приводит к реакции организма в виде рассеянного небольшого кальциноза брюшины. Перфорация, появившаяся по окончании рождения ребенка, сопровождается развитием перитонита. Врожденную непроходимость принято делить на две группы: высокую, при которой препятствие находится в двенадцатиперстной либо начальном отделе тощей кишки, и низкую, в то время, когда нарушение проходимости появилось в более дистальных отделах узкой и толстой кишок. Объединение анатомически разных аномалий в одну группу по совокупности сходства признаков делает вероятной раннюю и верную диагностику, и проведение патофизиологически обусловленной предоперационной подготовки.

Клиническая картина высокой врожденной непроходимости Клиническая картина высокой врожденной непроходимости проявляется, в большинстве случаев, с самого начала жизни, а время от времени в первые часы по окончании рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом есть рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки вышеp. Vateri рвота появляется практически сразу после рождения, количество рвотных масс обильное, в составе их нет примеси желчи, которая полностью поступает в кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки нижеp. Vateri, и при наличии препятствия в начальном отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью. По окончании прикладывания новорожденного к груди матери рвота делается многократной и обильной превышая количество принятого ребенком молока. Частота рвоты и количество рвотных масс пара варьируют в зависимости от вида непроходимости. При атрезии она более нередкая, непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах время от времени отмечается примесь крови. При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 2–4–й сутки жизни ребенка и в большинстве случаев не сразу после кормления, а спустя 20–40 мин, время от времени фонтаном.

У детей с высокой врожденной непроходимостью, в большинстве случаев, не редкость отхождение мекония. В случае если непроходимость расположена вышеp. Vateri, количество и цвет мекония практически простые и отхождение его отмечается до 3–4–го дня. При более низкой непроходимости количество мекония мало, консистенция более вязкая, чем у здорового ребенка, а цвет сероватый. Эти свойства мекония связаны с невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. При атре—зиях и субтотальных стенозах в большинстве случаев не редкость однократное выделение мекония либо малыми порциями пара раз в течение 1–2 дней, а в последующее время отсутствует. У новорожденных с множественной атрезией кишечника отхождение мекония не отмечается. При врожденных заворотах меконий отходит, но в скудном количестве. Это возможно растолковано тем, что непроходимость (заворот) формируется в более поздний период утробного развития, уже по окончании того, как кишечная трубка в значительной степени заполнилась желчью и амниотической жидкостью. Во многих случаях у детей с неполным сдавлением просвета кишки может появиться на 6–7–й сутки скудный переходный стул.

Поведение ребенка с врожденной высокой кишечной непроходимостью в первые дни простое, но потом может проявляться вялость. Сначала новорожденный деятельно сосет, но по мере ухудшения неспециализированного состояния отказывается от груди. Характерным есть прогрессивная утрата массы тела (0,2–0,25 кг в день). Уже со 2–х дней четко выражены явления обезвоживания.

Пузо вздут в верхних отделах (особенно в эпигастральной области) за счет растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки. В первые дни возможно видеть волны перистальтики. По окончании обильной рвоты вздутие в эпигастральной области значительно уменьшается, время от времени всецело исчезает. Отмечается некоторое западение нижних отделов живота.

При пальпации пузо на всем протяжении мягкий, безболезненный. В случае если непроходимость вызвана опухолью либо кистой, то в большинстве случаев эти образования достаточно легко прощупываются через узкую и пара дряблую брюшную стенку. В некоторых случаях у детей с врожденным заворотом удается пропальпировать в брюшной полости конгломерат с нечеткими очертаниями.

В крови больных с высокой непроходимостью происходят биохимические сдвиги. Благодаря долгой рвоты начинается гипохлоремия, изменяется соотношение и значительно уменьшается количество ионов К — и Na+. На фоне эксикоза отмечается сгущение крови: увеличение гематокрита, гемоглобина, повышение количества эритроцитов и лейкоцитов.

В распознавании врожденной кишечной непроходимости рентгенологический способ есть очень полезным. Верная интерпретация рентгенологических разрешённых помогает ориентироваться в уровне непроходимости, ее характере и нужна для дифференциальной диагностики.

Изучение новорожденного начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в переднезадней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. При высокой непроходимости рентгенологические симптомы достаточно свойственны На переднезадних снимках видны два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке, на боковых снимках – кроме этого два горизонтальных уровня, расположенных на различной высоте. Величина газовых пузырей не редкость разной. При полном перерыве проходимости в нижележащих отделах кишечника газ не определяется. Время от времени он кроме этого отсутствует в желудке, и тогда рентгенологически выявляется немой пузо. В редких случаях при частично компенсированных стенозах и врожденных заворотах возможно заметить единичные маленькие пузыри газа в кишечнике.

Наличие аналогичной рентгенологической картины в сочетании с клиническими разрешёнными позволяет считать диагноз высокой врожденной непроходимости несомненным. Но детям с этим видом непроходимости рекомендуется проводить ирригографию для уточнения положения толстой кишки. В случае если ободочная кишка заполняется контрастом частично, расположена слева, направляться думать о наличии у новорожденного заворота средней кишки Это уточнение анатомической обстоятельства непроходимости нужно иметь для верного расчета времени предоперационной подготовки.

Высокую врожденную непроходимость приходится дифференцировать с некоторыми врожденными и купленными болезнями, владеющими сходной симптоматологией.

Пилороспазм проявляется в первые дни по окончании рождения рвотой, которая носит непостоянный темперамент и по количеству менее обильна, чем при врожденной непроходимости кишечника Помимо этого, в рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи. Но в случаях непроходимости двенадцатиперстной кишки вышеp. Vateri желчи в рвотных массах кроме этого не бывает Обзорные рентгенограммы в большинстве случаев разрешают уточнить диагноз по характерному для высокой непроходимости симптому двух чаш и отсутствию газа в кишечнике. Рентгенологическое изучение с контрастным веществом при непроходимости показывает частичную задержку йодолипола в желудке и свободное прохождение его в двенадцатиперстную кишку.

Подозрение на пилоростеноз появляется у детей с врожденным субкомпенсированным стенозом, при котором имеется частичная проходимость кишечника. Постоянная рвота, прогрессирующее обезвоживание и истощение, скудное количество каловых масс и вздутие эпигастральной области с видимой перистальтикой желудка делают эти заболевания сходными. Но постоянное окрашивание желчью рвотных масс может всецело исключить пилоростеноз. Диагноз подтверждают рентгенологическим изучением: при пилоростенозе имеется один большой газовый пузырь, соответствующий расширенному желудку, в остальных отделах кишечника видно равномерное распределение газа.

Врожденная диафрагмальная грыжа время от времени сопровождается рвотой, что дает предлог к дифференциальной диагностике с высокой врожденной непроходимостью. В отличие от непроходимости при врожденной диафрагмальной грыже у новорожденного на первый замысел выступают нарушения функции дыхательной и сердечно—сосудистой систем. При рентгенологическом изучении выявляют смещение кишечника в грудную полость.

Родовая травма головного мозга довольно часто сопровождается рвотой с примесью желчи. Но отхождение мекония не редкость обычным. При мозговой травме выявляются симптомы поражения центральной нервной системы. Диагноз уточняют рентгенологическим изучением.

Клиническая картина низкой врожденной кишечной непроходимости

Одним из основных признаков низкой кишечной непроходимости есть отсутствие мекония. По окончании введения газоотводной трубки либо поставленной клизмы у новорожденного выделяются только комочки бесцветной слизи.

Непроходимость кишечника у детей

Рвота появляется относительно поздно, к концу 2–го – на 3–й сутки жизни, и с приемом пищи в большинстве случаев не связана. Количество рвотных масс разное (рвота чаще обильная, время от времени напоминает срыгивание), но постоянно имеется окрашивание желчью. Скоро рвота принимает мекониальный темперамент и получает неприятный запах.

Поведение ребенка в первые часы по окончании рождения не дает основания заподозрить патологию, но весьма скоро появляется двигательное беспокойство, новорожденный сучит ножками, отказывается от груди либо сосет весьма вяло, не спит. Общее состояние быстро ухудшается, увеличиваются явления интоксикации, ребенок делается вялым, адинамичным, кожные покровы принимают серо—землистую окраску, возможно повышенной температура тела (37,5—38 C).

Непроходимость кишечника у детей

При осмотре уже в первые сутки выявляется равномерное вздутие живота, которое быстро прогрессирует. Размеры живота по окончании рвоты не уменьшаются. Через переднюю брюшную стенку контурируются растянутые меконием и газом кишечные петли. Часто видна их перистальтика, которая в поздние сроки не прослеживается, поскольку наступает парез кишечника. Перкуторно определяется тимпанит во всех отделах живота. При аускультации выявляются редкие глухие шумы кишечной перистальтики. Пальпация живота болезненна, сопровождается тревогой и криком ребенка.

При мекониальной непроходимости время от времени (в первые дни по окончании рождения) удается прощупать колбасовидную подвижную опухоль, соответствующую растянутому меконием терминальному отделу подвздошной кишки.

В случае если имеется непроходимость, вызванная сдавлением кишки кистой либо опухолью, то последние определяются достаточно четко Пальцевым изучением через прямую кишку время от времени удается распознать новообразование, которое может закрывать вход в небольшой таз. Изучениеper rectim в других случаях низкой непроходимости патологии не выявляет. За пальцем отходит бесцветная слизь.

Атрезия подвздошной, и толстой кишки может осложняться мекониальным перитонитом, который появляется благодаря перфорации перерастянутого слепого конца кишки. Общее состояние ребенка наряду с этим резко ухудшается, рвота делается непрерывной, увеличивается температура тела. Передняя брюшная стена делается пастозной, видна сеть расширенных венозных сосудов. В паховых областях и промежности скоро появляется отек (особенно мошонки). Брюшная стена напряжена. Лишь ранняя диагностика этого осложнения может дать некоторую уверенность в благоприятном финале лечения.

Рентгенологическое изучение начинают с обзорных снимков брюшной полости. На рентгенограммах определяются раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями (непроходимость дистальных отделов подвздошной и толстой кишок) либо несколькими большими газовыми пузырями с широкими уровнями (непроходимость тощей либо подвздошной кишки, мекониальная непроходимость). При подозрении на низкую кишечную непроходимость проводится изучение водорастворимым контрастным веществом, вводимым в прямую кишку шприцем через катетер. При низкой непроходимости на рентгенограммах видна заполненная контрастным веществом резко деланная выводы толстая кишка. Перфорация расширенного отдела кишки выше места непроходимости рентгенологически в большинстве случаев выявляется по наличию свободного газа в брюшной полости.

При низкой врожденной непроходимости имеются сходные симптомы с динамической непроходимостью (парезом кишечника) и заболеванием Гиршпрунга. Эти заболевания нужно исключить, поскольку ошибочно предпринятая лапаротомия при наличии динамической непроходимости либо болезни Гиршпрунга приведет к резкому ухудшению неспециализированного состояния ребенка.

Паралитическая непроходимость (в отличие от врожденной) появляется неспешно на фоне серьёзного неспециализированного заболевания (перитонит, пневмония, сепсис, энтероколитит), в большинстве случаев спустя 5– 10 дней по окончании рождения ребенка. Явления непроходимости при парезе кишечника выражены не хватает четко, менее неизменно. Из анамнеза узнается, что меконий у ребенка отходит нормально, а при осмотре в большинстве случаев не редкость стул (по окончании газоотводной трубки либо клизмы). Дифференциальной диагностике оказывает помощь рентгенологическое изучение с введением через прямую кишку контрастного вещества. При паралитической непроходимости выявляются хорошо сформированные прямая и сигмовидная кишки с обычным просветом.

Заболевание Гиршпрунга (острая форма) с самого начала жизни проявляется отсутствием независимого стула. В отличие от врожденной механической низкой непроходимости возможно относительно легко добиться отхождения газов и каловых масс консервативными способами (массаж живота, введение газоотводной трубки, клизма). Решающим в постановке диагноза есть контрастное рентгенологическое изучение, при котором выявляют характерное для болезни Гиршпрунга расширение просвета толстой кишки с наличием деланной выводы территории аганглиоза.

Непроходимость кишечника у детей

Лечение врожденной кишечной непроходимости есть сложным разделом хирургии детского возраста. Летальность до последнего времени остается высокой. Прогноз заболевания зависит главным образом от своевременной диагностики, верного проведения хирургической коррекции порока, рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Предоперационную подготовку выполняют строго лично. У новорожденных с высокой кишечной непроходимостью продолжительность и уровень качества предоперационной подготовки зависят от тяжести состояния, времени поступления в стационар и наличия осложнений.

В случае если диагноз установлен в первые дни по окончании рождения, то подготовка к операции не превышает 3–6 ч и ограничена неспециализированными мероприятиями (согревание ребенка, введение сердечных средств, оксигенотерапия), и выведением содержимого желудка через узкий резиновый катетер, который вводят через нос. Отсасывание жидкости и газа из желудка нужно в любых ситуациях. Катетер оставляют в желудке для постоянной аспирации жидкости на протяжении операции.

При позднем поступлении (2–4–е дни), кроме неспециализированных мероприятий, нужно до операции начать компенсацию резко нарушенного в следствии долгой рвоты водно—солевого баланса. Помимо этого, у этих детей в связи с явлениями присоединившейся пневмонии часто выражен дыхательный ацидоз, кроме этого требующий коррекции. Ребенку создают венесекцию наружной яремной вены либо пункцию подключичной вены и начинают внутривенное введение жидкостей (10 %-ный раствор глюкозы, белковые препараты – альбумин, плазма). Продолжительность предоперационной подготовки детей данной группы – 12–24 ч. В случае если по окончании рентгенологического обследования (ирригография) заподозрен врожденный заворот, то продолжительность подготовки резко уменьшается (3–4 ч) в связи с опасностью некроза кишечника. При проведении жидкостной терапии не нужно добиваться стремительной и полной коррекции (до получения обычных анализов крови) водно—солевых нарушений.

В предоперационном периоде дети находятся в кувезе (28–32 C), неизменно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную терапию. О степени подготовки к операции делают выводы по улучшению неспециализированного состояния и наметившейся тенденции к нормализации биохимических показателей крови.

При низкой кишечной непроходимости предоперационная подготовка в большинстве случаев не превышает 2–3 ч и складывается из мероприятий неспециализированного порядка (согревание ребенка, введение сердечных средств, витаминов, антибиотиков, промывание желудка) и в тяжелых случаях (при резко выраженной интоксикации, гипертермии) направлена на интенсивную борьбу с этими состояниями. Кратковременность предоперационной подготовки у детей с низкой кишечной непроходимостью связана с рано развивающимися тяжелыми осложнениями: перфорация кишки, перитонит.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в обогреваемый кувез с температурой 29–3 °C и 100 %-ной влажностью, неизменно дают увлажненный кислород, сердечные средства и антибиотики в течение 7–8 дней.

Изюминкой ухода за новорожденными, перенесшими операцию по поводу непроходимости, есть обязательное постоянное отсасывание содержимого из желудка (каждые 3–4 ч) до тех пор, пока не закончится отхождение жидкости зеленого цвета.

Широкие манипуляции на кишечнике приводят к глубокому нарушению его моторики в течение нескольких суток. В тех случаях, в то время, когда был создан анастомоз, проходимость его восстанавливается неспешно, а скопление большого количества кишечного содержимого выше соустья может сопровождаться расхождением швов. С целью профилактики пареза кишечника и более стремительного восстановления его функции используется пе—ридуральная обезболивание у всех новорожденных, оперированных по поводу врожденной кишечной непроходимости.

В первые 2–3 дня дети всецело находятся на парентеральном питании. Кормление через рот по окончании операции по поводу высокой непроходимости начинают с 3–4–го дня, низкой – не ранее 4–5–го дня. Сначала дают сцеженное грудное молоко дробными дозами (5–7 мл) через 2 ч (меняя с 5 %-ным раствором глюкозы). Количество молока неспешно увеличивают, доводя до возрастной нормы к 8—12–му дню. По окончании создания кишечных анастомозов продемонстрировано медленное повышение количества жидкости, назначаемой через рот (из—за недостаточной функции образованного соустья).

У детей по окончании образования разгрузочного Y – образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня по окончании операции (по 3–5 мл каждые 2 ч), а с 3–4–го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж помогает для периодического (каждые 2–4 ч) отсасывания застойного содержимого уменьшение которого показывает на обычную функцию анастомоза. Это в большинстве случаев отмечается на 6–8–й сутки. Тогда дренажи удаляют.

К груди матери новорожденного прикладывают по окончании того как количество вводимой жидкости через рот будет соответствовать возрастной норме.

Непроходимость кишечника у детей

С самого начала по окончании операции назначают токи УВЧ на область солнечного сплетения, а после этого, с 5–6–го дня, ионофорез йодистого калия для профилактики спаечной непроходимости Кожные швы раны передней брюшной стены снимают на 10–11–й сутки по окончании операции.

Ведение детей с мекониальной непроходимостью по окончании операции разработки энтеростомы по Микуличу имеет кое-какие особенности. Ребенку два раза в день в течение 5–7 дней вливают в приводящий и отводящий концы выведенной кишки 5 %-ный раствор панкреатина (4–5 мл), что содействует размягчению мекония и его механическому удалению. Парентеральное питание выполняют первые 3–4 дня, а после этого начинают дробное кормление через рот по вышеприведенной схеме. Наряду с этим советуют (В. Тошовский и О. Вихитил) 6–кратное введение в желудок 0,5 мл 5%-ного раствора панкреатина (3 мл за день). Налаживая в будущем диету, нужно вводить с пищей большое количество белков и витаминов (особенно витамина А), резко ограничивая жиры.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются в основном у детей, поступивших в поздние сроки по окончании рождения. Наиболее тяжелым осложнением есть перитонит, появляющийся благодаря недостаточности швов анастомоза.

Каловый перитонит начинается так быстро, что предпринимаемые меры (вторичная операция, введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение) редко имеют успех. Следовательно, лишь профилактика аналогичного осложнения есть действенной мерой сокращения послеоперационной летальности.

Аспирационная пневмония есть нередким и тяжелым осложнением, появляющимся главным образом при нарушении основных правил ведения таких больных на всех этапах лечения.

Комплекс мероприятий, рекомендуемых экспертами и с целью проведения всем детям по окончании своевременного вмешательства, направлен на предупреждение и лечение аспирационной пневмонии (постоянное отсасывание содержимого желудка, сердечные средства, щелочные аэрозоли, увлажненный кислород, физиотерапия).

Спаечная непроходимость. Это осложнение отмечается в послеоперационном периоде редко. Лечение начинают с консервативных мероприятий. Неэффективность проводимой терапии в течение 18–24 ч есть показанием к своевременному вмешательству – образованию обходного анастомоза либо разделению спаек (при поздней непроходимости).

Расхождение краев послеоперационной раны и эвентрация кишечника значительно чаще связаны с ранним снятием швов. В таких случаях продемонстрировано экстренное своевременное вмешательство – послойное ушивание брюшной стены.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *