Лечение гиперпролактинемии

Гиперпролактинемия (ГП) симптомокомплекс, появляющийся на фоне повышенного содержания пролактина (П) в крови. ГП проявляется в первую очередь угнетающим влиянием на репродуктивную функцию и обычный процесс полового развития. Подавляющее число работ посвящено изучениям ГП у дам. В популяции детей и подростков гиперпролактинемию выявляют у 5%. Имеются только отрывочные сведения о влиянии избытка П на их организм. Скудные и неспецифические проявления этого синдрома, отсутствие обычной симптоматики у детей и подростков лежат в базе запоздалой диагностики [1].

Физиология пролактина

Пролактин (лактотропный гормон, маммотропин, лютеотропин) синтезируется лактотрофами передней доли гипофиза, составляющими около 20% его массы. Специфический для гипофиза транскрипционный фактор (Pit-1) присутствует в ядрах лактотрофов, соматотрофов, тиреотрофов. Он стимулирует экспрессию гена пролактина, соматотропина, тиреотропина. Кое-какие клетки гипофиза, выделяющие П, способны синтезировать и соматотропный гормон гипофиза (СТГ). Кроме гипофиза, П секретируют клетки центральной нервной системы, тимоциты, лимфоциты, эпителий молочных желез. Рецепторы к П идентифицированы во всех тканях организма. Ген пролактолиберина и его рецептора выявляется как в клетках обычного гипофиза, так и в секретирующих опухолях гипофиза.

Лечение гиперпролактинемии

Существует пара изоформ П мономерная, димерная и полимерная. Мономерная форма владеет большой активностью. Молекулярная масса его образовывает 22,5 кДа. Большой пролактин (Big-пролактин) имеет молекулярную массу 5060 кДа, есть димером либо тримером П, характеризуется более низкой аффинностью к рецепторам. Большой П (Big-big-пролактин), либо макропролактин, имеет молекулярную массу 100150 кДа. В связи с громадным размером его молекул он не может попадать через мембрану капилляров, исходя из этого не имеет биологической активности и медлительно выводится почками. Разнообразием изоформ П возможно растолковать в некоторых случаях отсутствие клинических признаков при ГП [2].

Основным регулятором секреции пролактина есть дофамин, который синтезируется в паравентрикулярных, серобугорных и дугообразных ядрах гипоталамуса. По воротной системе сосудов данный биогенный пептид попадает в гипофиз. П единственный из гормонов передней доли гипофиза, который находится под тоническим ингибирующим влиянием гипоталамуса. Дофамин и его агонисты стимулируют D2 -рецепторы, что ведет к ингибированию высвобождения и секреции П. Со своей стороны П по принципу обратной связи блокирует выработку дофамина.

В период вскармливания большой уровень П поддерживается раздражением сосков, за счет рефлекторного усиления серотонинергического действия.

Количество пролактина возрастает при стрессе, травмах. Стимулируют выработку этого гормона психотропные средства, алкоголь, наркотики.

Прогестерон снижает секрецию П в гипофизе, влияя конкретно на него и, быть может, через гипоталамус. Ингибиторами выработки П кроме этого являются соматостатин и гамма-аминомасляная кислота.

Секреция П гипофизом обнаруживается уже в эмбриональном периоде. У плода концентрация его неспешно возрастает. По окончании рождения происходит понижение уровня П в течение 11,5 месяцев. Стимулирующее влияние на секрецию П оказывают эстрогены, тиролиберин (ТРГ). До пубертатного периода содержание П в крови девочек и мальчиков приблизительно одинаково. В подростковом возрасте у девушек уровень П возрастает, а у многих юношей не изменяется.

Секреция П гипофизом в течении 24 часов подчинена циклическим колебаниям, что связано с циркадными биологическими ритмами. Большая секреция П фиксируется через 11,5 часа по окончании засыпания и понижается в дневное время. Период полураспада П образовывает 2030 мин..

Главное биологическое воздействие П это влияние на репродукцию.

В женском организме П воздействует на менструальный цикл. Избыток П тормозит овуляционный цикл, ингибируя фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормон (ЛГ-РГ). Он содействует пролонгированию желтого тела в яичниках (лютеиновая фаза цикла), тормозит овуляцию (при наступлении новой беременности), снижает секрецию эстрогенов и прогестерона. Снабжает контрацептивный эффект у кормящей дамы [3].

В период полового созревания воздействует на рост грудных желез, увеличивая число секреторных долек и развитие сети протоков. На протяжении беременности П подготавливает молочные железы к лактации. По окончании рождения ребенка, в то время, когда уровень эстрогенов у дамы падает, большой уровень П у кормящей матери поддерживают механорецепторы соска. Сосательный рефлекс в один момент содействует образованию окситоцина в задней доле гипофиза и выделению молока.

В мужском организме П потенцирует воздействие лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ, стимулируя клетки Лейдига. Воздействует на количество тестикул и семенных пузырьков, за счет потенцирования активности тканевого фермента 5а-редуктазы, которая превращает тестостерон в 5а-дигидротестостерон (ДГТ), владеющий большой андрогеновой активностью. Регулирует активность сперматозоидов, усиливает их движение к яйцеклетке. П стимулирует выработку в надпочечниках дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) [1].

Обстоятельства гиперпролактинемии

Выделяют физиологическую, биохимическую и патологическую гиперпролактинемию [4].

Лечение гиперпролактинемии

В норме уровень П достигает больших значений на протяжении стадии стремительного сна либо рано утром, в течение беременности.

Кормление грудью, и стресс сопровождается резким повышением содержания П в крови.

В периоде новорожденности у детей обоего пола уровень П большой и клинически проявляется повышением грудных желез. У девочек данный симптом обозначается как физиологическое телархе, а у мальчиков как физиологическая гинекомастия. Механизм повышения в той либо другой степени грудных желез в периоде новорожденности связывают с подъемом уровня гипофизарных гормонов ФСГ и ЛГ, пролактина. К концу месяца концентрация половых гормонов и П у них сопоставима с уровнем взрослых людей. К 34 месяцам жизни происходит понижение. Другие уверены в том, что нагрубание грудных желез обусловлено эффектом материнских эстрогенов и пролактина, каковые ребенок получает с грудным молоком.

У юношей в 50% случаев при сопутствующей физиологической гинекомастии отмечается транзиторное увеличение уровня П.

Обстоятельством биохимической ГП есть феномен макропролактинемии, при котором большая часть П в сыворотке крови представлена big-big-пролактином (макропролактин). Частота данного феномена по различным данным от 15% до 35% среди всех случаев ГП, а при уровне П от 1000 до 2000 мЕд/л достигает 50%.

Массовое определение уровня макропролактина в клинической практике стало вероятным благодаря появлению недорогого и эргономичного способа полиэтиленгликоль-преципитации (ПЭГ). Определение П простыми способами в интактной и осажденной сыворотках разрешает вычислить соотношения макропролактина и мономерного пролактина. В норме макропролактин образовывает 921% от общего количества П.

Лечение гиперпролактинемии

Макропролактинемией считается часть макропролактина больше 60%. При содержании макропролактина менее 40% макропролактинемию возможно исключить. В случае если часть макропролактина образовывает от 40% до 60%, то результаты анализа нужно считать недостоверными, требуется его повторное проведение.

Высокомолекулярный П может связываться с антителами и не хорошо выделяться из организма. Макропролактинемия протекает бессимптомно либо сопровождается стертой симптоматикой и, в большинстве случаев, лечения не требует. Исключением есть ситуации, в то время, когда при преобладании макропролактина безотносительная концентрация мономерного пролактина кроме этого повышена. Так, макропролактинемия есть в большей степени лабораторным феноменом, чем клиническим [5].

В патологической гиперпролактинемии выделяют гиперпролактинемический гипогонадизм, связанный с наличием пролактина, и идиопатический; гиперпролактинемию в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными болезнями; симптоматическую ГП [4].

Гиперпролактинемический гипогонадизм связан с нарушением гипоталамической регуляции П (тонического дофаминергического ингибирующего влияния) благодаря понижения образования пролактостатина (дофамина) либо усиления продукции пролактолиберина, что ведет к гиперплазии лактотрофов с вероятным развитием микро- либо макроаденомы.

Длительно существующая ГП подавляет секрецию гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) и блокирует процесс стероидогенеза в гонадах, содействуя формированию синдрома гипогонадизма, который есть составной частью синдрома ГП.

Пролактин-секретирующие аденомы являются самыми нередкими опухолями гипофиза. Различают микроаденомы (размером менее 1 см), макроаденомы (более 1 см) и огромные (более 4 см). Макроаденомы видятся редко (около 10% пролактином), по большей части у лиц мужского пола (соотношение микро- и макроаденом 10:1 у дам и 1:1 у мужчин).

Лечение гиперпролактинемии

Это, по-видимому, связано с меньшей выраженностью признаков и более поздним выявлением. Возраст больных варьирует от 2 до 80 лет, чаще болеют дамы репродуктивного возраста.

У детей пролактиномы видятся редко, более свойственны макропролактиномы [6, 7]. По характеру роста выделяют инвазивные и неинвазивные пролактиномы, в зависимости от наличия либо отсутствия прорастания в кавернозный синус.

По некоторым данным чаще всего видится идиопатическая ГП, но этиология и патогенез ее до конца не ясен. Предполагается, что гиперпролактинемия, микроаденомы и макроаденомы являются стадиями одного процесса, запускающегося в следствии понижения влияния дофамина.

Другие авторы уверены в том, что пролактиномы это следствие соматической мутации и к идиопатической гиперпролактинемии отношения не имеют. Быть может, развитие идиопатической либо функциональной лактотропной дисфункции программируется на ранних этапах внутриутробного развития благодаря гипоксии гипоталамуса, что может вызывать нейротрансмиттерные нарушения, приводящие к недостаткам дофаминергичекого контроля. Обрисованы домашние случаи, что говорит о роли наследственной патологии в генезе данного заболевания [8].

При наличии макроаденомы гипофиза первыми жалобами смогут являться головные боли, головокружения, сужение полей зрения, повышение массы тела, задержка полового развития, а у мальчиков повышение грудных желез.

Гиперпролактинемия в сочетании с несекретирующимии опухолями гипоталамо-гипофизарной области, каковые воздействуют на транспорт дофамина, вторично смогут повышать концентрацию П. Подобное отмечается при сдавлении ножки гипофиза гормоннепродуцирующими опухолями, и опухолями гипофиза, каковые не считая пролактина продуцируют соматотропный, адренокортикотропный гормоны, и другими объемными образованиями краниофарингиомами, глиомами, менингиомами, эктопическими пинеаломами.

При синдроме пустого турецкого седла гипофизарный контроль ослабевает из-за трансформации анатомии хиазмально-селлярной области. Регуляцию секреции пролактина нарушают инфильтративные процессы гипоталамо-гипофизарной области при системных болезнях (гистиоцитоз, саркоидоз, сифилис, туберкулез), лимфоцитарном гипофизите, сосудистых нарушениях, механическом и лучевом повреждениях гипоталамо-гипофизарной области [4].

Пролактинома чаще видится у девочек пубертатного периода и проявляется задержкой физического и полового развития. В некоторых случаях единственным симптомом ГП у них есть нарушение менструального цикла. У девочек отмечается позднее менархе, первичная аменорея и галакторея. Потом обнаруживается гипоплазия наружных половых органов и молочных желез.

При развитии гиперпролактинемии в позднем возрасте вероятны разные нарушения менструальной функции: нерегулярные менструации, олиго-, опсо-, альго-, вторичная аменорея, реже обильные маточные кровотечения либо ановуляторный цикл. Может понижаться либидо, появляется сухость влагалища, гипоплазия матки благодаря гипоэстрогении.

Появление либо усиление гирсутизма, особенно у больных с олигоаменореей и аменореей, возможно обусловлено ГП. Увеличение секреции П напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, исходя из этого у больных с аденомой гипофиза значительно увеличивается содержание ДГЭА и ДГЭА-С при умеренной тестостеронемии.

Галакторея, не связанная с беременностью либо кормлением, варьирует от выделения нескольких капель при надавливании на железу до самопроизвольного истечения. Выраженность этого симптома зависит от уровня эстрогенов. В старшем возрасте ГП ведет к понижению полового влечения и потенции, и к бесплодию. Недостаточность эстрогенов при ГП является причиной увеличения массы тела, задержки жидкости, остеопороза.

У мальчиков в препубертатном периоде развиваются евнухоидные пропорции тела: относительно долгие конечности, высокая талия, бедра относительно шире пояса нижних конечностей, отложение жира в области сосков, живота, у гребешков подвздошных костей, мускулы дряблые, не сильный, голос большой детский. Тестикулы умеренно гипоплазированы. В пубертатном периоде смогут отсутствовать вторичные половые показатели, половое влечение, фертильность. У подростков галакторея видится редко, т.к. они предварительно не эстрогенизированы.

Конституциональная задержка полового развития (КЗПР)

Одной из предполагаемых обстоятельств задержки полового созревания у таких подростков есть функциональная гиперпролактинемия. Факт увеличения уровня П в ответ на стимуляционные пробы с хлорпропамидом и ТРГ, и увеличение дневного пула П отмечают у детей с КЗПР. Эти пробы отличают задержку пубертата от гипогонадотропного гипогонадизма, при котором уровень П снижен.

Функционально ГП возможно связана с ослаблением дофаминергического тонуса, что ведет к понижению импульсной секреции как гонадотропных гормонов, так и гормонов роста. В физиологических условиях П тормозит образование 5-дигидротестостерона из тестостерона за счет понижения активности 5-редуктазы. Помимо этого, ГП может оказывать яркое ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов [9].

ГП на фоне гипотиреоза начинается в ответ на понижение уровня тиреоидных гормонов и увеличения секреции ТРГ. Тиреолиберин есть одним из основных факторов, стимулирующих как секрецию П, так и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Увеличение его концентрации ведет к гиперсекреции этих двух гормонов.

Лечение гиперпролактинемии

Быть может, что ТРГ оказывает стимулирующее влияние на секрецию П через увеличение экспрессии генов пролактолиберина и рецепторов к нему конкретно в гипофизе. При долгом некомпенсируемом первичном гипотиреозе часто выявляется гиперплазия гипофиза [9]. Подтверждением может служить редко видящийся синдром Ван-Вика Громбаха у мальчиков, который характеризуется тяжелым декомпенсированным гипотиреозом, преждевременным половым развитием, гинекомастией, повышением тестикул. У этих больных выявляется большое увеличение уровеней ТТГ, П и гонадотропных гормонов. Низкую концентрацию тестостерона кое-какие авторы растолковывают ингибирующим действием П.

Адекватная заместительная терапия гипотиреоза тиреоидными гормонами нормализует секрецию П и ликвидирует гинекомастию.

Гинекомастия повышение грудных желез у мальчиков, возможно одним из признаков гиперпролактинемии. В пубертатном периоде физиологическая гинекомастия видится у многих подростков. Повышение железистой ткани, в большинстве случаев, симметричное, ареолы уплотнены, смогут быть болезненны и совпадают с 34 стадией полового развития. Основным органом-мишенью П являются молочные железы. Данный гормон стимулирует рост и развитие молочных желез и увеличивает число долек и протоков в них.

Предполагают, что одной из обстоятельств гинекомастии есть избыточная конверсия эстрогенов из андрогенов в следствии повышенной ароматазной активности. У некоторых юношей повышение молочных желез визуально неотличимо от железистой ткани девушек-подростков. Как правило физиологическая гинекомастия не требует лечения и самостоятельно проходит через 12 года. У части юношей гинекомастия сохраняется по окончании завершения пубертата, тогда ее относят к персистирующей гинекомастии. Галакторея у подростков видится редко, поскольку они предварительно не эстрогенизированы.

Лечение идиопатической гинекомастии не создано. У некоторых больных значительно уменьшается ткань молочных желез при применении тамоксифена (антиэстроген) и тестолактона (блокирует ароматазную активность).

Окончание статьи читайте в следующем номере.

В. В. Смирнов 1 ,профессор медицины , доктор наук
А. И. Морозкина
М. Д. Утев

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *