Болезнь поджелудочной

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы пребывает в выработке панкреатического сока, играющего громадную роль в переваривании продуктов питания. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 8,3 – 8,6). В состав панкреатического сока входят амилаза, липаза и протеиназы. Протеиназы выделяются в кишечник в виде проферментов, где активизируются. Так, выделяемый поджелудочной железой трипсиноген переходит в деятельный фермент – трипсин – под влиянием кишечной энтерокиназы. Клетки поджелудочной железы вырабатывают кроме этого и ингибитор трипсина, предохраняющий их от самопереваривания, частично он выделяется и в составе панкреатического сока. Выделение ферментов поджелудочной железы в просвет кишки происходит неизменно, но может возрастать под влиянием ряда факторов. Секреторная функция регулируется как нервным, так и гуморальным механизмами. Громаднейшее значение имеют парасимпатическая нервная система и выделение секретина энтероцитами. Панкреатическую секрецию стимулирует кроме этого поступление кислых продуктов, смешанных с желудочным соком, из желудка в двенадцатиперстную кишку. Не обращая внимания на относительно маленькими размеры поджелудочной железы, в день выделяется до 1,5 л панкреатического секрета.

Физическое изучение поджелудочной железы имеет в клинике относительно маленькое значение. Только время от времени при некоторых болезнях удается пальпировать плотный тяж в месте размещения органа. Во многих случаях при пальпации железы определяется болезненность немного выше пупка, около средней линии либо в левом подреберье.

В последние годы существеннув помощь в распознавании болезней поджелудочной железы оказывают ультразвуковое изучение и компьютерная томография. При панкреатите в большинстве случаев возрастают размеры железы, изменяется ее эхоструктура и контуры, Рентгенологически при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита часто выявляют высокое размещение левого купола диафрагмы с ограничением его подвижности, время от времени маленькое количество жидкости в левой плевральной полости. Во многих случаях нарушается двигательная функция желудка, появляется деформация контуров этих органов. Для исключения рака подиелудочной железы прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии. Для дифференциальной диагностики панкреатита и опухоли поджелудочной железы время от времени применяют ангиографию.

Болезнь поджелудочной

Этиология. Наиболее нередкими обстоятельствами острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем, переедание, рефлюкс желчи в панкреатические протоки при желчнокаменной болезни. Реже панкреатит появляется благодаря повреждения протоков поджелудочной железы при ретроградной панкреатографии, нарушения микроциркуляции в железе при шоке, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В 10 – 15 % случаев этиологию узнать не удается.

Основное значение в патогенезе придают активации протеиназ и липаз в самой поджелудочной железе, которая ведет к отеку ткани железы, геморрагическим и жировым некрозам. По-видимому, в риде случаев имеется и недостаток ингибитора протеиназ. В последние годы изучается роль других ферментов (эластазы, фосфолипазы) и кининов, активизирующихся под действием трипсина (схема 11.2) в развитии панкреатита.

Клиническая картина. Острый панкреатит есть обстоятельством 1 % случаев синдрома острого живота. Ведущим симптомом острого панкреатита есть интенсивная боль в левом подреберье, иррадиирующая в бок, спину, плечо, а время от времени и область сердца. Боль в большинстве случаев постоянная, она может пара уменьшиться в положении больного с прижатыми коленями к животу. Второй серьёзный симптом острого панкреатита – рвота, в большинстве случаев, не приносящая больному облегчения. В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответствие между выраженностью болевого синдрома и относительно малой болезненностьв при пальпации кроме того области поджелудочной железы. При осмотре больного во многих случаях привлекает внимание покраснение лица, появляющееся благодаря повышения в плазме крови содержания вазоактивных веществ. При развитии кол-лапса отмечается бледность кожных покровов. Может наблюдаться кровотечение из пищеварительного тракта в следствии повреждения кровеносных сосудов эластазой, уровень которой увеличивается в крови при панкреонекрозе. Характерным считается появление территории гиперестезии в виде пояса, но данный симптом отмечается не всегда, Может развиться выпот в плевральной, брюшной полости либо кроме того полости перикарда, по-видимому, обусловленный действием липазы, повреждающей серозные оболчки. Уровень ее большой в плевральном выпоте, который возможно кроме того геморрагическим, В следствии рвоты происходит обезвоживание организма и часто определяется повышение гематокритного числа. В крови и моче повышен уровень амилазы. Особенно негативное прогностическое значение имеет долгое увеличение либо непрерывно возрастающая активность амилазы. Во многих случаях при остром панкреатите повреждаются клетки островкового аппарата поджелудочной железы, что ведет к гипергликемии, а время от времени и глюкозурии.

Лечение. В первые дни болезни назначают голод. Для понижения желудочной секреции используют холинолитические прапараты, в частности атропин по 0,5 мл 0,1 % раствора 2 – 3 раза в день подкожно. Желудочное содержимое удаляют посредством зонда для предупреждения стимуляции выработки секретина.

Болезнь поджелудочной

Для подавления ферментативной активности поджелудочной железы назначают трасилол, контрикал. Трасилол вводят внутривенно капельно по 20 000 – 40 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В тяжелых случаях дозу препарата увеличивают.

Для купирования болевого синдрома вводят промедол по 1 – 2 мл 1 % раствора в сочетании с атропином. Рекомендуется избегать препаратов морфина, потому, что он может привести к спазму сфинктера Одди. В последнее время при остром панкреатите используют деларгин по 6 – 12 мл внутривенно капельно в 3 – 4 приема, и выполняют экстракорпоральное очищение крови. Особенно действен плазмаферез с применением колонок, заполненных веществом (имматином), нейтрализующим протеиназы поджелудочной железы. При большом понижении Преисподняя вводят гидрокортизон внутримышечно либо внутривенно в дозе 100 – 125 мг. Потому, что при остром панкреатите часто присоединяется вторичная зараза, во многих случаях назначают стрептомицин по 1 г в день либо тетрациклин.

При проведении лечения нужно следить за уровнем злектролитов в крови. При происхождении гипокальциемии вводят препараты кальция, при гипергликемии – инсулин. Во многих случаях целесообразно использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (циметидина). Вовремя начатое полноценное лечение разрешает около 90 % болных вылечить в течение 1 – 2 нед. В тяжелых случаях при неэффективности терапии прибегают к своевременному вмешательству – вскрывают капсулу поджелудочной железы в случае ее выраженного отека, выполняют новокаиновую блокаду около поджелудочной железы, а время от времени реализовывают дренаж деструктивных очагов либо протоков железы.

Этиология и патогенез. Многие этиологические факторы острого панкреатита смогут вызвать и развитие хронического панкреатита. Среди них особенное значение имеет злоупотребление алкоголем. Нередкой причииой хронического панкреатита есть переедание с развитием гипергликемии. Во многих случаях хронический панкреатит начинается на фоне других обменных нарушений либо при приеме некоторых лекарственных средств. Выделяют кроме этого вторичный хронический панкреатит, наблюдающийся при хроническом холецистите, холелитиазе, стенозе желчного протока, поражение громадного дуоденального соска (папиллите), и болезнях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся дуоденостазом. В последнем случае может нарушаться пассаж панкреатического секрета, вероятно кроме этого проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого, которое активизирует липолитические и протеолитические ферменты панкреатического сока, приводит к отЁку железы и ее повреждение.

К лекарственным средствам, каковые смогут вызвать либо во всяком случае содействовать формированию хронического панкреатита, направляться отнести глюкокортикоидные гормоны, тиазидовые диуретики, индометацин, кое-какие наркотические препараты и эстрогены.

Панкреатит может развиться в период беременности, особенно в конце ее, благодаря увеличения давления в полости живота.

Патогенез во многом сходен с патогенезом острого панкреатита, кое-какие его особенности зависят от характера этиологических факторов. Продемонстрировано, что алкоголь приводит к увеличению содержания в поджелудочной железе особенного белка – элактоферина, который может преципитироваться (в небольших протоках с последующей их закупоркой, разрывом эпителия и повреждением ткани железы). У тучных больных с гиперлипидемией, по-видимому, в патогенезе панкреатита имеет значение повреждающее воздействие свободных жирных кислот, образующихся из триглицеридов под действием липаз.

Во многих случаях этиологию хронического, как и острого, панкреатита установить не удается.

Клиническая картина. При серьёзном течении заболевания имеется характерная триада: стеаторея (а время от времени и развернутый синдром нарушенного пищеварения), сахарный диабет и большое уплотнение и кальциноз ткани поджелудочной железы. Эти симптомы появляются поздно, тогда как начальные проявления хронического панкреатита в большинстве случаев нерезко выражены, исходя из этого больные смогут продолжительное время не обращатьсл к доктору.

Наиболее ранним симптомом хронического панкреатита являются боли в верхней половине живота, время от времени или в правом, или в левом подреберье, каковые появляются периодически и часто связаны с нарушением диеты. Боли иррадиируют в спину либо являются опоясывающими. При тяжелом обострении клиническая картина аналогична такой острого панкреатита. Приступы появляются с промежутками от нескольких суток до нескольких лет. Только в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными долгими болями, каковые, быть может, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся около поджелудочной железы.

У некоторых больных боль при повторных приступах хронического панкреатита делается все менее интенсивной, но сопровождается более большим увеличением активности ферментов в плазме крови. В конечной стадии долгого течения болезни может развиться клиническая картина недостаточности в- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а болевой синдром может всецело провалиться сквозь землю. Выделяют три степени тяжести течения хронического панкреатита. При легком течении приступы появляются 1 – 2 раза в год, болевой синдром быстро купируется, а вне обострения самочувствие больных в полной мере удовлетворительное. При среднетяжелом течении обострения наблюдаются 3 – 4 раза в год. Болевой синдром более долгий, отмечается большое увеличение активности амилазы в крови. В период обострения нарушается как внешнесекреторная, так и внутрисекреторная функция поджелудочной железы. При ультразвуковом изучении выявляют уплотнение ткани поджелудочной железы. Тяжелое течение характеризуется нередкими и долгими обострениями с упорным болевым симптомом, развитием синдрома нарушенного пищеварения, сахарного диабета, а в риде случаев и таких осложнений, как плеврит, нефропатия, вторичные язвы двенадцати перстной кишки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При легком и среднетяжелом течении хронического панкреатита, в период ремиссии какие-либо трансформации при лабораторном и инструментальном обследовании смогут отсутствовать. В период обострения панкреатита отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Наиболее характерно увеличение активности амилазы крови, которое отмечается уже через 1 – 2 ч от начала обострения и уменьшается кроме того при стремительном исчезновении болей в течение 2 – 3 дней. Чуть позднее активность а-лилазы увеличивается в моче. Диагностическое значение имеет увеличение уровня ферментов в 2 – 3 раза. Маленькое увеличение уровня амилазы в моче либо крови отмечается при болезнях других органов и применении некоторых лекарственных веществ (опиатов, кодеина, метилхолина). Во многих случаях при обострении выявляют и увеличение уровня липазы в плазме крови, и преходящую гипер- либо гипогликемию. Для диагностики хронического панкреатита в период его ремиссии особенно в начальных стадиях имеет значение определение соотношения активности трипсина и ингибитора трипсина, которое в норме превышает 100, а при хроническом панкреатите понижается. Определяют кроме этого изменение этого показателя, содержания амилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина – панкреозимина. При наличии хронического панкреатита соотношение активности трипсина и ингибитора трипсина понижается, а уровень липазы и амилазы увеличивается, тогда как у здоровых людей эти показатели не изменяются. Для обнаружения скрытой недостаточности островкового аппарата применяют пробу с однократной либо двукратной нагрузкой глюкозой.

При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита отмечается повышение или всей железы либо какой-либо ее части – головки, тела либо хвоста (обычные размеры головки железы составляют 18 – 26 мм, тела – 6 – 16 мм, хвоста – 1б – 20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти. трансформации смогут отсутствовать, исходя из этого изучение нужно повторить. В случае если размеры железы при повторной эхографии остаются обычными, то наличие обострения хронического панкреатита приводит к сомнению. В период обострения увеличивается интенсивность эхосигналов от ткани поджелудочной железы, часто отмечается неровность ее контуров. Рентгенологическое изучение при болезнях поджелудочной железы имеет меньшее значение, чем эхография. Такие показатели хронического панкреатита, как обызвествление ткани поджелудочной железы, недостаточность сфинктера Одди, удается распознать редко. Но данный способ не утратил всецело своего значения. Так, при искусственно приведённой к двенадцатиперстной кишки посредством атропина и хлорида кальция при компрессии возможно распознать рефлюксконтрастные массы из двенадца-типерстной кишки в проток поджелудочной железы, развернутость кольца двенадцатиперстной кишки, наличие вдавления по внутрсннему контуру кишки. направляться не забывать, что в период ремиссии эти трансформации смогут провалиться сквозь землю.

Громадные трудности в распознавании панкреатита видятся при так называемой псевдоопухолевой форме хронического панкреатита, при которой гиперпластический процесс локализуется в головке поджелудочной железы. В этих обстоятельствах сдавление неспециализированного желчного протока часто сопровождается возникновением механической желтухи. Желтуха может развиться кроме этого и при наличии воспалительных трансформаций в области фатерова соска либо сопутствующего фиброза в общем желчном протоке. При выраженных обострениях хронического панкреатита в редких случаях отмечается панкреатогенный асцит. желудочно-кишечное кровотечение появляется весьма редко, только в случае происхождения тромбоза вен селезенки, распространяющегося на вены желудка,

Болезнь поджелудочной

Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими болезнями органов пищеварения, сопровождающихся синдромом мальабсорбции.

Наиболее принципиально важно дифференцировать хронический пан-креатит с раком поджелудочной железы, поскольку во многих случаях (согласно данным некоторых авторов – 60 % ) он появляется на фоне хронического панкреатита особенно при развитии цирротических трансформаций в железе. В 80% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению есть аденокарциномой. Благодаря этого у всех больных панкреатитом, особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на понижение массы тела, нужно обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака время от времени являются анорексия, тошнота, рвота, и те либо иные эмоциональные нарушения (депрессия и т. д.), При локализации рака в головке поджелудочной железы появляется обтурационная желтуха. При раке поджелудочной железы часто наблюдаются паранео-пластические реакции, а также лихорадка с синдромом Иценко – Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты. При локализации опухоли в теле под– желудочной железы диагностика особенно сложна. В случае если повреждается хвост железы, то практически в любое время развивается сахарный диабет. Практически в 90 % случаев при тщательном ультразвуковом изучении удается дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. В вызывающих большие сомнения случаях выполняют компьютерную томографию. Наряду с этим изучении определяют размеры поджелудочной железы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии в какой-то мере возможно делать выводы и о плотности органа. Время от времени прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии, при которой возможно взять представление о состоянии не только неспециализированного желчного, но и панкреатического протока либо сканированию поджелудочной железы по окончании введения радиоактивных изотопов (селенметионина либо цинкоцистина).

Лечение и прогноз. При тяжелом обострении хронического панкреатита прежде всего нужно добиться ликвидации либо уменьшения болевого синдрома. Для устранения спазма сфинктера Одди и восстановления оттока панкреатического секрета водят атропин либо метацин по 1 мл 2 – 3 раза в день внутримышечно. Болевой приступ возможно купирован и с помощьв баралгина, который вводят по 5 мл внутривенно либо внутримышечно. Продемонстрировано назначение спазмолитиков: папаверина, но-шпы. Используют кроме этого пипольфен, супрастин, димедрол. При интенсивных болях назначают промедол.

Целесообразно кроме этого введение препаратов опиоидных пептидов, к примеру деларгина по 10 – 15 мкг на 1 кг массы тела, т. е. около 1 мг на 1 инъекцию внутривенно, который не только сокращает болевой синдром, но, по всей видимости, кроме этого владеет защитным действием на ткань железы. При выраженном обострении и неэффективности лечения продемонстрировано введение антиферментных препаратов – контрикала (20 000 – 100 000 ЕД), гордокса, трасилола (50 000 – 100 000 ЕД). направляться иметь в виду возможность развития тяжелых аллергических реакций при применении этих средств. Антиферментное воздействие препаратов возможно усилено при сочетании их с метилурацилом (вовнутрь по 0,5 г 4 раза в день). Громадное значение в лечении обострения хронического панкреатита имеет строгое соблюдение диеты. При тяжелом обострении в первые 1 – 2 дня целесообразно голодание. Больным разрешается лишь выпивать щелочную минеральную воду типа боржоми, но без газа. Рекомендуется отвар шиповника, некрепкий чай, всего за день вводят не меньше 1,5 л жидкости в 5 – 6 приемов. В последувщие дни назначают строгую щадящую диету, малокалорийную, но содержащую физиологическую норму белка, а также не меньше 1/3 полноценного белка животного происхождения. В это время значительно ограничивают жир, углеводы, пища должна быть механически и химически щадящая. Белков должно находиться около 80 г, жиров – 40 – 60 г, углеводов – около 200 г. При затухающем обострении через 5 – 7 дней от начала приступа диету расширяют. Целесообразно повышение содержания белка до 110 – 120 г, прием углеводов направляться сократить до 100 – 350 г, а содержание жира возможно расширить до 80 г, по большей части за счет растительного масла (оливкового, кукурузного, подсолнечного), которое хорошо эмульгируется. В стадии ремиссии хронического панкреатита, так же как и при легком обострении, лекарственная терапия не обязательна, улучшения возможно достигнуть за счет соблюдения диеты, полного прекращения употребления алкоголя.

При недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы направляться советовать и в период ремиссии панкреатита большое ограничение в пище жира (до 50 г в день). Жиры должны, как и в период обострения, по большей части использоваться в виде растительных масел, Потому, что переваривание белков благодаря действию протеолитических ферментов узкого кишечника в какой-то мере сохраняется и при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ограничение белка не должно быть большим (около 1 г на 1 кг массы тела). При развитии синдрома нарушенного пищеварения продемонстрировано использование панкреатина по 2 – 4 г на прием на протяжении еды, в будущем вероятно уменьшение дозы до 3 г в сутки. Для предупреждения инактивации панкреатина соляной кислотой желудочного сока в один момент назначают антациды. В качестве заместительных средств применяют панзинорм, фестал, дигестал, катазим-форте и другие препараты. При развитии дисбактериоза кишечника проводится соответствующее лечение, к примеру назначают бификол по 5 доз 2 раза в день и циклами в течение месяца. В сверхтяжелых случаях при наличии гипопротеинемии нужно переливание плазмы, введение белковых гидролизатов, жирорастворимых витаминов. При развитии вторичного сахарного диабета назначают инсулин, в большинстве случаев в маленьких дозах (8 – 10 ЕД в день).

Физиотерапевтическое лечение выполняют по большей части в период ремиссии хронического панкреатита. При обострении направляться избегать процедур, владеющих тепло-вым действием, время от времени при выраженном болевом синдроме и сопутствующих дискинезиях кишечника возможно использование электрофореза 5 – 10 % раствором новокаина на область проекции поджелудочной железы и дециметровых волн. Хирургическое лечение при хроническом панкреатите выполняют редко. Только в случае упорного рецидивирующего течения время от времени прибегают к пластике сфинктера либо к панкреатоеюностомии. В случаях тяжелого панкреатита с упорным болевым синдромом, не поддающимся консервативным способам лечения, пробуют проводить симпатэктомию.

Прогноз сильно зависит от соблюдения рекомендуемой диеты и исключения употребления алкоголя. При легком течении вероятно полное его исцеление. Исцеление вероятно в некоторых случаях вторичного панкреатита при устранении основного заболевания. Прогноз менее благоприятный при секреторной недостаточности поджелудочной железы, обусловленной ее фиброзом.

Первичная профилактика хронического панкреатита пребывает в исключении злоупотребления спиртными напитками и жирной пищей. При желчнокаменной болезни продемонстрировано хирургическое лечение, так же как и активное лечение другой патологии желчевыводящих дорог и желудочно-кишечных болезней. Больных направляться замечать 2 – 4 раза в год. Противорецидивное лечение в легких случаях выполняют 2 раза в год в течение 2 – 3 нед. Кроме диеты назначают ферментные препараты, средства, нормализующие перистальтику двенадцатиперстной кишки (реглан, церукал), по показаниям – желчегонные средства. При более тяжелом течении обследование выполняют не меньше 4 раз в год, противо-рецидивное лечение – каждые 2 – 3 мес, в некоторых случаях оно длится пара месяцев. При выраженном обострении продемонстрировано повторное лечение в стационаре. Больные смогут быть сняты с диспансерного наблюдения только при отсутствии обострения в течение 5 лет.

Санаторно-курортное лечение продемонстрировано в фазе полной ремиссии, при отсутствии нередких обострений. Советуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *